様式第1号(第5条、第12条関係)

事業計画（実績報告）書

事業区分	　新 設・買替・その他(　　　　　　　　　　)	
実施場所	　雲仙市　　　　　　町　　　　　　　　番地
　
　施設名（　　　　　　　　　　　）	
実施時期	　　　　　年　　　月	
内容	項　　目	数　　量	備　　考	
	ＡＥＤ本体			
	除細動パッド			
		大人用			
		子ども用			
	バッテリー			
	設置ボックス