様式第1号(第5条、第12条関係)

事業計画（実績報告）書

事業区分	新 設・買替・その他(　　　　　　　　　　)	
実施場所	　雲仙市　吾妻　町　牛口名７１４　番地
　
　施設名（　雲仙自治会公民館　）	
実施時期	　令和　〇　年　〇〇　月	
内容	項　　目	数　　量	備　　考	
	ＡＥＤ本体	１台		
	除細動パッド	２組		
		大人用	１組		
		子ども用	１組		
	バッテリー	１個		
	設置ボックス	１台