様式第1号(第6条関係)
雲仙市お試し住宅利用申込書
年　　月　　日　　　　

　雲仙市長　　　　様

　施設の利用について、雲仙市お試し住宅事業実施要綱第6条第1項の規定により、申請します。

申込者　住所　
(ふりがな)　　 　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用予定者	続柄	氏名	生年月日	年齢	職業又は勤務先	
	申込者	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

						
	合計	名　	　	
利用の期間	年　　　月　　　日から　　　　　　　年　　　月　　　日まで　(　　泊)	
利用の目的
(番号に○をつけてください)	1　移住促進のための宿泊生活体験
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用期間中の活動内容
(具体的に)	　	

　※利用の目的で1を選んだ場合は、下記項目も記載してください。
定住する場合の希望住居	【　希望　・　予定　】
1　一戸建て(　新築　・　売買物件　・　賃貸　)
2　賃貸アパート
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
定住する場合の希望職業	【　希望　・　予定　】
1　農林漁業(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　一般企業(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)