様式第９号（第１２条関係）

雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金交付請求書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付、　　　　第　　　　号で交付決定があった雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金について、雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．交付請求額

	円	

２．振込先（申請者名義の振込先をご記入ください。）

金融機関名		銀行
農協
金庫		本店・支店
本所・支所
出張所　　　　	
口座種別	１　普通（総合）　　　２　当座　　　３　その他	
口座番号								右詰めでご記入ください	
口座名義人	（フリガナ）