様式第１号（第6条関係）
雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金交付申請書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様

申請者　住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
連絡先　　TEL

雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金の交付を受けたいので、雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。なお、本申請に当たり、裏面に記載している内容について誓約いたします。

記

１．申請者の区分　　空き家所有者等　　・　　空き家利用希望者　（いずれかに○）　

２．事業経費　　　　金　　　　　　　　　　　円　

３．交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　円

４．事業の内容

５．空き家の所在地　登録番号（　　　）
　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６．添付書類
　（１）　対象事業の実施に要する経費の見積書の写し
　（２）　対象事業の実施前の写真
　（３）　定住誓約書（空き家利用希望者に限る。）
　（４）　承諾書（空き家利用希望者に限る。）
（５）　自治会加入誓約書（空き家利用希望者に限る。）
　（６）　未納がない証明書
（７）　市長が必要と認める書類

（　誓　約　）

１　私及び私と同じ居宅に同居している者は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）
（２）暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過していない者
（３）法人及び団体の役員等が暴力団員である者又は暴力団員がその経営に実質的に関与している者
　　　注：役員等とは、「役員及び法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者」をいう。
（４）自己、自社又は第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を加える目的をもって暴力団を利用するなどしている者
（５）暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持管理に協力し、若しくは関与している者
（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者
（８）無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第５条第１項の規定による観察処分を受けた団体及び当該団体の役員若しくは構成員
２　前項各号の該当調査等のため、警察等への照会を行うことを承諾します。