様式第２号（第6条関係）

承諾書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様

申請者　住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
連絡先　　TEL

雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金交付申請について、雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金交付要綱第６条第１項の規定により、承諾書を提出します。

記

【承諾事項】
　（１）申請者が、空き家の改修等を行うこと。
　（２）本事業完了後、当該空き家を、５年以上入居者等の居住の用に供すること。

【空き家の所在地】
登録番号（　　　）
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の事項について承諾します。

空き家所有者等　住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
連絡先　　TEL