様式第３号（第６条関係）
	
雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金の交付に係る調査承諾書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　様

申請者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　※申請者と世帯主が異なる場合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主名　　　　　　　　　　　㊞

雲仙市移住促進空き家リフォーム補助金の交付に係る審査等のため、下記のとおり、私及び私と同じ住宅に居住している者に係る住民基本台帳、市税の納付状況及び対象住宅に係る固定資産税の額に関し、市長が関係部署に照会し、調査することを承諾します。

記
市確認欄
(記入しないで下さい。)	
No	世帯主及び
世帯員の氏名	生　年　月　日	年齢	申請者
との続柄	住民台帳	市税滞納	その他	
1		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
2		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
3		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
4		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
5		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
6		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
7		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
8		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
9		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
10		　　　　年　　月　　日	歳		有・無	有・無		
〔注１〕必ず、同一世帯の者全員を記入すること。未記入者がいる場合は、書類の不備とみなします。
〔注２〕市税とは、市県民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税のことをいいます。