記入例

様式第１号(第５条関係)
雲仙市家族介護慰労金支給事業受給資格認定申請書

年　　月　　日　　　
雲仙市長　様

申請者　住所　雲仙市千々石町戊582番地　
氏　　　　名　　　雲　仙　　花　子　　　　㊞
電　　　　話　　0957　　（37）　○○○○　 
要介護者との続柄（　　　　妻　　　　　　）　

　雲仙市家族介護慰労金支給事業において、家族介護慰労金受給資格の認定を受けたいので、雲仙市家族介護慰労金支給事業実施要綱第５条の規定により下記のとおり申請します。
　また、上記の申請による受給資格認定が決定となった場合、雲仙市家族介護慰労金支給事業実施要綱第３条に規定する毎月の介護日数を確認するため、貴市が関係医療機関等へ照会・調査することに同意します。
要介護者	氏名	　雲　仙　　太　郎	生年月日	昭和５年３月1日(87歳)	
	住所	　雲仙市千々石町戊５８２番地	
男　・　女	
受給
資格等	要介護度(５)	要介護認定の有効期間

平成２９年１月１日から平成２９年１２月３１日まで	
	
※　上記の者は、
□　寝たきりの状態又は認知症で介護が必要な状態にあることを確認しました。
□　寝たきりの状態又は認知症で介護が必要な状態にないことを確認しました。
年　　月　　日

職名　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞	
金融機関名	種別	
※この欄は記入しないでください。

口座番号		
銀行　　　　　支店
金庫
農協　　　　　支所	普通
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当座