様式第5号(第12条関係)

雲仙市高齢者交通費助成料金請求書

　　　　　　　　　　　年　　　　月分

金　　　　　　　　　　　円

　雲仙市高齢者交通費助成事業実施要綱第12条の規定により、雲仙市高齢者交通費助成事業の利用料金を上記のとおり請求します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

雲仙市長　金澤　秀三郎　様

請求者所在地
		
事業所等名
		
代表者
	㊞	

振込先
金融機関	店名	種類	口座番号	
　	銀行	　	支店	当	　	
	農協		支所	普		
口座名義	
　	

　　※添付書類　・・・　タクシー利用券及び請求明細書