様式第5号(第7条関係)
雲仙市家族介護用品購入費助成事業受給資格認定申請書
年　　月　　日　　　
雲仙市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　
電話　　　　(　　　)　　　　　　
要介護者との続柄　　　　　　　　　　　　　　

　雲仙市家族介護用品購入費助成事業において、家族介護用品購入費助成事業受給資格の認定を受けたいので、雲仙市家族介護用品購入費助成事業実施要綱第7条の規定により下記のとおり申請します。
　また、上記の申請による受給資格認定が決定となった場合、雲仙市家族介護用品購入費助成事業実施要綱第3条に規定する毎月の介護日数を確認するため、貴市が関係医療機関等へ照会・調査することに同意します。
要介護者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	住所	　	
状態区分	要介護度(　　　)	要介護認定の有効期間

年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	身体障害者	手帳番号(　　　　　)
　　　種　　　　級	交付年月日
年　　月　　日	
	精神障害者	手帳番号(　　　　　)
　　　　　　　　級	交付年月日
年　　月　　日	
介護用品を必要とする理由	　□　寝たきり
　□　介護を必要とする認知症
※上記状態の開始時期　　　　年　　月ごろから	
希望する介護用品	1　紙おむつ　2　おむつ用防臭袋　3　リハビリパンツ　4　尿とりパッド　
5　使い捨て手袋　6　濡れティッシュ　7　清拭剤　8　ドライシャンプー　
9　口腔ケアスポンジ　10　口腔ケアウェットティッシュ　
11　ポータブルトイレ用消臭剤　12　尿取りシーツ（使い捨て）
13　その他（　　　　　　　　　）	
確認欄	上記の者は、
　□　寝たきりの状態又は認知症で介護が必要な状態にあることを確認しました。
　□　寝たきりの状態又は認知症で介護が必要な状態にないことを確認しました。
年　　月　　日　　　
職名　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　	
　備考(この欄は、市が使用します。)