様式第１号（第５条関係）

雲仙市定住促進奨学資金償還補助金交付申請書

年　　月　　日　

　雲仙市長　　　　　様

　申請者　住所　雲仙市　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）　　
    連絡先　TEL　　 　　　　　　　　　　　　

　雲仙市定住促進奨学資金償還補助金の交付を受けたいので、雲仙市定住促進奨学資金償還補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　交付申請の内容
区分	高等学校	専門学校等	大学等	
学校名・修業課程（Ａ）				
償還期間（Ｂ）
（年度内）	月～　　　月	月～　　　月	月～　　　月	
期間中の償還額（Ｃ）	円	円	円	
補助金交付対象額（Ｄ）
（Ｃ）÷２	円	円	円	
補助上限額（Ｅ）
（円）	３６，０００円	４５，０００円	６０，０００円	
補助金額（Ｆ）
（Ｄ）と（Ｅ）のうち、少ない額	円	円	円	
交付申請額（Ｇ）
（Ｆ）の合計
※千円未満切捨て	円