様式第６号（第７条関係）

償還金支払実績報告書

年　　月　　日　

　雲仙市長　　　　　様

　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月から　　　　年　　月までの、償還金の支払実績を下記のとおり報告します。

記

奨学金等の支払先	名　称		
	住　所		

月	高等学校	専門学校等	大学等	
	支払日	支払額	支払日	支払額	支払日	支払額	
4月分	／	円	／	円	／	円	
5月分	／	円	／	円	／	円	
6月分	／	円	／	円	／	円	
7月分	／	円	／	円	／	円	
8月分	／	円	／	円	／	円	
9月分	／	円	／	円	／	円	
10月分	／	円	／	円	／	円	
11月分	／	円	／	円	／	円	
12月分	／	円	／	円	／	円	
1月分	／	円	／	円	／	円	
2月分	／	円	／	円	／	円	
3月分	／	円	／	円	／	円	
区分別
合計	円	円	円	
※「支払額」については、初回の支払額以降変更が無い場合は「同上」又は「〃」で可