様式第１０号（第１１条関係）

雲仙市定住促進奨学資金償還補助金交付請求書

年　　月　　日
雲仙市長　　　様

申請者　住所　雲仙市
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

年　　月　　日付、　　　　　第　　　　号で確定通知があった雲仙市定住促進奨学資金償還補助金について、雲仙市定住促進奨学資金償還補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

	円	
１．交付請求額

２．振込先（申請者名義の振込先をご記入ください。）

金融機関名		銀行
農協
金庫		本店・支店
本所・支所　　　　	
口座種別	１　普通（総合）　　　２　当座　　　３　その他	
口座番号								右詰めでご記入ください。	
口座名義人	（フリガナ）