様式第1号(第3条、第４条関係)
雲仙メモリアルホール利用許可申請書兼許可書
雲仙市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　雲仙メモリアルホールの設置及び管理に関する条例施行規則第3条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。
申請者	郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　　　　　)
住所	
	団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	会場責任者	　	
		入場者予定数	人	
利用目的及び
その内容	　	□入場料　　　　　円
□営利	
利用期間	　　　年　　月　　日(　　曜)　　年　　月　　日(　　曜)
　　　　　時　　　分～　　　時　　　分　　　　　　日間	
備考	　	
利用内容(以下は、記入しないでください。)
施設名	使用料計算　(円)	計	
フロアー	使用料	体育以外を目的に使用する場合	フロアー、舞台	1,000円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
			舞台のみ	300円×　　　　　時間		
		体育を目的に使用する場合	全面	400円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
			半面	200円×　　　　　時間		
			バレーボール	300円×　　　　　時間		
			バスケットボール	300円×　　　　　時間		
			バドミントン
ソフトバレー	200円×　　　　　時間		
			卓球	100円×　　　　　時間		
	照明使用料	全面の照明のとき	400円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
		半面の照明のとき	200円×　　　　　時間		
		1／4の照明のとき	100円×　　　　　時間		
	冷暖房使用料	2,000円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
放送室	冷暖房使用料	100円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
控え室	冷暖房使用料	100円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
割増使用料（入場料及び営利目的等）	円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
施設使用料　小計	円	
附属設備の使用料	音響機器一式	100円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
	アッパーホリゾンライト一式	100円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
	移動用スポットライト一式	400円×　　　　　時間	＝　　　　　円	
	ホール使用料〔ホールでの催物に関する販売〕	売上金　　　　　　円×10％	＝　　　　　円	
附属設備の貸出料	机	50円×　　　　日×　　脚	＝　　　　　円	
	椅子	30円×　　　　日×　　脚	＝　　　　　円	
附属設備の使用料等　小計	円	
合計	円	
許可番号	雲メ―　　　　　　号	申請受付者氏名：	

　雲仙メモリアルホールの設置及び管理に関する条例施行規則第4条第1項の規定に基づき、上記のとおり許可します。
　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　雲仙市長　印