様式第4号(第8条関係)

雲仙メモリアルホール使用料減免申請書(承認書)

年　　月　　日

　　雲仙市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　　　　　

　雲仙メモリアルホールの設置及び管理に関する条例施行規則第8条の規定により、使用料の減免を下記のとおり申請します。

利用日時	　　　　　　年　　月　　日(　曜)　　時　　分から

　　　　　　年　　月　　日(　曜)　　時　　分まで	
利用する施設	　	
利用目的
　　　　(内容)	　	
減免を申請する理由	　	
※

使用料	納付すべき額	減免額	減免後の金額	
	円	円	円	

　上記のとおり承認します。

年　　月　　日　　　　　

雲仙市長　　　　　　　　　　印