様式第1号(第4条関係)

雲仙市空き工場等情報登録申込書

年　　月　　日
　雲仙市長　様
申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　
　所在地　　　　　　　　　　　　　　
　氏名又は　　　　　　　　　　　　　　
　会社名・代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　E-mail　　　　　　　　　　　　　　

　次の空き工場等を要綱に従って登録したいので、申し込みます。
　また、登録情報については、雲仙市ホームページへの掲載に同意します。
土地所有者	住所（所在地）：	
	（代表者）氏名：	
建物の所有者	住所（所在地）：	
	（代表者）氏名：	
空き工場等の
所在地	雲仙市　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
空き工場等の状況	用途	　	
	構造	　	
	敷地面積	m2(地目：　　)　	
	建築面積	m2　　　　　　　	
	延床面積	m2　　　　　　　	
	建築時期	　　　　　　　　　年　　　　　　月	
	駐車場	有（　　　　　　台）　・　無	
	飲用水	市水道・井戸水等	
	電気	　	
	その他	　	
空き工場等になった時期又は予定	年　　　　月　　　　日	
画像掲載	する・しない	
付帯物件		
付帯物件の取扱	賃　貸　　・　　売　却	
相手方に対する要望事項		
抵当権の設定	あり　　・　　なし	
その他必要事項		
※添付資料
①登録する空き工場等の図面
②登録する空き工場等の所有者の同意書（申込者と所有者等が異なる場合に限る。）