別紙６（別表第２関係）

雲仙市税の滞納がない誓約及び調査同意書

　　　下記補助金等の交付申請にあたり、申請者（個人・法人及び団体）に雲仙市税（国保税を含む。）の滞納がないことを誓約し、補助金等担当課から税務担当課へ滞納の有無を調査されることに同意します。

記

交付申請する補助金等名　光り輝く雲仙力アップ事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　

　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名・法人名又は団体名　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞