様式第1号(第3条、第4条関係)
雲仙市小浜公会堂利用許可申請書兼許可書
年　　月　　日
　　雲仙市長　様

　雲仙市小浜公会堂の設置及び管理に関する条例施行規則第3条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。
申請者	住所　郵便番号　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　)	
	団体名
代表者名　　　　　　　　　　印	会場責任者	　	
		入場者予定数	人	
利用目的及びその内容	　	□入場料　　　　円
□営利	
利用期間	　　　年　　月　　日(　　曜)～　　年　　月　　日(　　曜)
　　　　時　　分～　　時　　分　　　　　日間	
備考	　	

利用内容(以下は、記入しないでください。)
施設名	使用料計算(円)	計	
集会室	使用料	体育以外を目的に使用する場合	　	400円×　　　　時間	＝　　　　円	
		体育を目的に使用する場合	全面	200円×　　　　時間	＝　　　　円	
			剣道
空手
卓球	100円×　　　　時間		
	冷暖房	700円×　　　　時間	＝　　　　円	
武道場	使用料	100円×　　　　時間	＝　　　　円	
ミーティングルーム1	使用料	100円×　　　　時間	＝　　　　円	
	冷暖房	200円×　　　　時間	＝　　　　円	
ミーティングルーム2	使用料	100円×　　　　時間	＝　　　　円	
	冷暖房	200円×　　　　時間	＝　　　　円	
割増使用料(入場料及び営利目的等)	円×　　　　時間	＝　　　　円	
施設使用料　小計	円	
附属設備の使用料	音響機器一式	100円×　　　　時間	＝　　　　円	
	照明機器一式	200円×　　　　時間	＝　　　　円	
	集会室使用料〔集会室での催物に関する販売〕	売上金　　　円×10％	＝　　　　円	
附属設備の使用料　小計	円	
合計	円	
許可番号	小公―　　　　　　号	申請受付者氏名：	

　雲仙市小浜公会堂の設置及び管理に関する条例施行規則第4条第1項の規定に基づき、上記のとおり許可します。
　　　　　　年　　月　　日
雲仙市長　　　　　　　　　　印