様式第６号（第１１条関係）

　　年　　月　　日

　雲仙市長　金澤　秀三郎　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年度雲仙市浄化槽等設置整備事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け雲仙市指令　　　第　　　　号をもって補助金の交付決定の通知を受けた浄化槽等設置整備事業が完了したので、雲仙市浄化槽等設置整備事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
施工業者名	　住所
　氏名
　電話	

添付書類
　（１）　浄化槽等設置工事費の領収書の写し（明細が分かるもの）
　（２）　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　（３）　工事写真（着手前、施行状況及び完成後写真）
　（４）　その他市が必要と認める書類