様式第５号（第１０条関係）【単体】
年　　月　　日

　雲仙市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 名　　　　　　　　　　　　㊞

配置予定技術者に係る通知書

　　　年　　月　　日付け落札者仮決定通知を受けた下記工事に係る配置予定技術者について、雲仙市建設工事総合評価落札方式試行要領の規定により、下記のとおり通知します。
　なお、下記の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　番号

　　２　工事名

　　３　工事箇所

　　４　工事期間

　　５　配置予定技術者の配置の可・不可
　　　（建設業法第２６条第３項に該当する場合は専任で配置）
可能		
配置予定技術者の氏名		
不可能		
　　　　　※可能・不可能のいずれかを選択し、□内に〇を記載すること。
　　　　　　（例）
可能	〇