様式第２号（第５条、第８条関係）

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

金融機関名・支店名　　　　　　　　　　

信用保証料支払証明書

　標記の件について、下記のとおり信用保証料を受領したことを証明します。

記

１　信用保証料総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　（一括払い）信用保証料納入額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　（分割払い）信用保証料納入額（第　　回分）　　　　　　　　　　　　円

４　返納された信用保証料額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円