様式第７号（第８条関係）

年度雲仙市中小企業資金利子等補給補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日
雲仙市長　　　　　　　　様

申請者
住　　所
事業所所在地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で雲仙市中小企業資金利子等補給補助金の承認を受けたものについて、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、雲仙市中小企業資金利子等補給補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて提出します。
記

１　補助金交付申請額（⑥＋⑪）　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金算出期間　　　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

３　実績報告
（利子）
①借入金額	円	
②補助対象借入金額	円　　　　	
③年利率	％	
④補助金算定期間支払利子額	円	
⑤補助対象支払利子額（④×（②／①））	円	
⑥補助金交付申請額（⑤×補助率）	円	
（保証料）
⑦借入金額	円	
⑧保証料額（借入全期間）	円　　　　	
⑨保証期間（月数）	月	
⑩信用保証料率	％	
⑪補助金交付申請額（⑧／⑨×当該期間の対象月数）	円	
※利子、保証料どちらも１円未満の端数は、切り捨てる。

４　添付書類
（１）	支払利子証明書（様式第８号）又は取扱金融機関が発行したそれと同様の内容を証する書類
（２）	保証料を支払ったことを証する書類の写し
（３）	その他必要な書類