様式第５号（第７条関係）

雲仙市定住促進奨学資金償還補助金実績報告書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様
申請者　住　　所　雲仙市
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞

年　　月　　日付け　　　　　第　　　号により交付決定を受けた雲仙市定住促進奨学資金償還補助金について、次のとおり償還金を支払ったので、雲仙市定住促進奨学資金償還補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金所要額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　実績報告の内容
区分	高等学校	専門学校等	大学等	
区分別合計（Ａ）
様式第６号より	円	円	円	
補助金交付対象額（Ｂ）
（Ａ）÷２	円	円	円	
補助上限額（Ｃ）
（円）	３６，０００円	４５，０００円	６０，０００円	
補助金額（Ｄ）
（Ｂ）と（Ｃ）のうち、少ない額	円	円	円	
補助金所要額（Ｅ）
（Ｄ）の合計	円