様式第7号(第8条関係)
福祉医療費支給申請書
(障害・乳幼児・母子・父子・寡婦・子ども)
　雲仙市長　　様
　下記のとおり、医療費の支給を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
※　申請者　・　受給者	(ふりがな)

氏名	　	患者(支給対象者)との続柄	本人・父・母・その他(　　　　　)	
		印　			
	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	受給者証記号番号	　	患者(支給対象者)生年月日	明・昭
大・平	
　　　　　　年　　　月　　　日	
	加入保険の名称	　	記号番号	　	
	被保険者	　	患者氏名
(支給対象者)	　	
	他の世帯員の受診状況	氏名	　	医療機関名	　	入院外来	支払金額	円	
診療報酬証明書	
医療機関	診療月	年　　　　　　月分	 日ごとの保険診療による一部負担金が月の上限1,600円を超えるまで記入してください。	
	保険診療総点検	入院	点	外来調剤	点		
						　　　　日目　　　点数　　一部負担金額

　　　　日目　　　　点　　　　　　　円

　　　　日目　　　　点　　　　　　　円

　　　　日目　　　　点　　　　　　　円	
		入院日数	日	外来日数	日		
	保険診療に対する一部負担金	入院	円	外来調剤	円		
	後期高齢医療一部負担金	入院	点	外来調剤	点	医療機関の所在地名称氏名	医療機関コード	
							印 	
		入院日数	円	外来日数	日			
		入院	円	外来調剤	円			
	公費負担	点			
支給決定	
　	一部負担金　A	高額医療費　B	附加給付額　C	自己負担額　D	支給額
(A－B－C－D)E	
入院	　	課　・　非	　	有　・　無	　	　	　	
外来
(薬剤)	　		　		　	　	　	
	　						　	
計	　		　		　	　	　	
　注1　※印の欄は申請者が記入すること。
　　 　・他の世帯員の受診状況欄は21,000円以上を同月内に支払った者について記入すること。
　　2　　線枠内は、医療機関において記入すること。
　　 　・入院については、当該月の入院日数を併せて記入すること。
　　 　・外来については、当該月のほか外来日数を併せて記入すること。
　　 　・障害者で高齢者の医療の確保に関する法律の適用者にあっては、「高齢者の医療の確保に関する法律一部負担金」の欄に記入することとし、外来については、当該月の一部負担金額を併せて記入すること。
　　3　　線枠内の医療機関の証明については、医療機関の発行する領収書(証明事項の記入されたものに限る。)により代えることができる。